e-酵素屋のUM.60酵素は60種の厳選素材で作られています！便秘 肌荒れ 免疫力 でお悩みのあなたにUM.T60酵素を！

e-酵素屋FAX専用お申仕込フォーム
以下をプリントし次の各項目にご記入の上ファックスにて 092-713-4413へお送りください。
繰り返し確認メールをお送りします。※メールがない方は必ずお電話番号をご記入ください。

お 申込者	（ふりがな） お名前
	ご住所	〒
	電話番号	−　　　　　　　　　　　　　　−
	電子メール	＠
	FAX番号

＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞

★好きな時にご注文（次回より10％ポイント還元） 一般価格 UM.T60酵素（1本） 9,450円 個 UM.T60酵素（2本） 17,800円 個 UM.T60酵素（4本） 33,600円 個 UM.T60酵素（6本） 47,400円 個	★お客様の声から生まれた定期コース 定期価格 UM.T60酵素 （1本定期） 8,500円 個/月 UM.T60酵素 （2本定期） 15,000円 個/月 UM.T60酵素 （4本定期） 28,800円 個/月 UM.T60酵素 （6本定期） 41,400円 個/月
お支払い方法 　　　　　　　＜　○印をお付けください　＞ （　　）　【代金引換】　（〒ゆうパック　宅配便） （　　）　【代金引換】　e-コレクト　（カード払い佐川急便） （　　）　【銀行送金】　[ジャパンネット銀行　店番号（001） 2025300　　名義 ： カルナ] （　　）　【銀行送金】　[西日本シティ銀行　薬院支店　普通 1268290　 名義 ： カルナ] （　　）　【郵便振込】 　[記号：17440 　番号：79318351]
ご希望配達・日/時 （○を付けてください） <ご希望配達日・その他連絡等がありましたらご記入ください＞ 当店のお客さまからのご紹介の場合はこちらに紹介者の方のお名前をご記入ください 紹介者、あなた様ともに特典をご用意しております♪　 月　　　　日 希望なし 9：00〜12：00 12：00〜14：00 14：00〜17：00 17：00〜19：00 19：00〜21：00